書籍：新鄉重夫_零品質控制 - 根源檢驗與防錯系統

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零品質控制 - 根源檢驗與防錯系統 (Zero Quality Control: Source Inspection and Poka-yoke System)
原著：新鄉重夫 (Shigeo Shingo)
英文版作者：Norman Bodeck




目錄：
英文出版者序
前言
第 1 章 生產的組織結構與檢驗系統
第 2 章 管理的功能與品質控制
第 3 章 檢驗不會降低不良率
第 4 章 我的零缺點品質控制之路
第 5 章 細究防錯系統
第 6 章 防錯系統的應用
第 7 章 防錯系統實例
第 8 章 品質控制與品質控制圈
後記

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自初遇統計品質控制系統，到最後提出零缺點品質控制系統，花了我 26 年的時間。回望昔日，我不由自主地感嘆，我被統計學的魅力迷得多麼地七葷八素。我覺得自己彷彿被統計學奪去了魂魄，以至於忘記追問品質控制的本質。

當我偶然間冒出防錯的想法時，我發現這種方法可以實現 100% 檢驗，而且花費很低。我意識到品質控制，不一定必須使用統計學。直到這時，我對統計學的迷戀，開始出現一道裂縫。

當我看到防錯在實際使用的過程當中，通過全檢、及時地回會資訊、快速地採取行動，大大地降低了不良率時，這條裂縫不斷地擴大。我終於開始接觸到品質控制的本質，提出了零缺點品質控制系統的觀念。這是第一次使零缺點的品質目標成為可能。

此刻回首，我驚嘆 26 年的時光，竟是如此漫長。

我雖然不在執迷於統計學，但並不意味著我完全拋棄了統計學。統計學提供了很多先進的方法，只是與從前自己完全受控於統計學相比，我認為自己現在可以更加客觀地認識到，統計學應該如何得到最好地利用。統計學在管理循環中的規劃階段，尤其是過程標準的建立及操作過程的設計這兩個階段中，可以發揮巨大的作用。

在這裡，我認為：我們應該想盡一切辦法，使統計學得到應有的運用。

新鄉重夫 (Shigeo Shingo)

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8.1 日本管理方式的獨特之處
我於 1983 年去辛辛那提訪問，一位來自日本研究中心的 Tanaka 先生告訴我，當地最近有一個主題為「日本管理方式的獨特之處」的研討會，主持人是一些日本公司駐美國分機構的管理人員和研究日本管理的美國學者。有一位發言者是《日本管理，世界第一》一書的作者，他的演講受到熱烈的歡迎。

我問 Tanaka 先生：「他都講了些什麼？」Tanaka 先生回答說，那位美國人主要的議題就是在日本，雇用者和被雇用者之間的關係很和諧，因為在這個國家，實行的是終生雇用制，日本工業也是公司內部的工會等等。

這引起了我的思索，我覺得那位學者關於日本勞動關係的描述無疑是相當準確的，但我覺得他只強調了日本管理方式的一個方面，而忽視了日本與西方在另一方面的不同之處。

人類的行為，可以從行為動機和行為方法兩方面進行描述。那位美國先生點講，只強調了日本管理方式在工作動機方面的特徵。我個人認為，在分析日本管理方式的特徵時，也有必要討論其獨特的工作方法。
日本人的工作動機是在日本民族的風俗和文化背景之下，經過長時間的發展才形成的。因此，短時間內它不太可能被歐美文化所接受吸收。但我認為不同的是，只要西方國家能理解並認同日本的工作方法，則可以迅速借鑑之。

關於日本管理方式和西方管理方式（或稱之為歐美管理）之間的不同之處，我個人的觀點可以歸納為圖 8-1 所要表達的內容。

（圖 8-1：歐美與日本生產系統的特徵對比）

8.2 工作動機的區別
以下關於日本與西方在工作動機方面的對比，都是大致趨向的對比，在很多場合下，並無必要也不適合將這些特徵與個別的企業對號入座。同時，這些對比並不意味著誰就一定比誰要好或差。

(1) 僱傭制度
日本：終生雇傭制，當公司業績低迷時，不會輕易裁員。員工對公司的歸屬感很強，公司如家，員工對公司高度忠誠，公司與員工的關係十分和諧。當開展諸如品質控制圈這類全公司範圍內的活動時，以上這些因素也許是公司具有強大凝聚力的主要原因吧。歐美：當公司業績下滑時，動不動就會裁員。在這種制度下，員工間的團結意識比較淡薄。同時，還容易使人們認為員工與管理階層是相互對立的。

(2) 薪資體系
日本：月新制度，某一天的工作表現並不能馬上影響到工人的工資多寡。由於收入得到保障，工人們有很高的安全感，他們可以按照自己的節奏工作。
歐美：合約薪資體系，這意味著日常工作表現與員工的薪水緊密相逢，單從收入方面來說，這增加了員工們的不安全感。

(3) 工會
日本：公司內部的工會受外界的影響很小，所以即使有像工資談判等類似的對抗存在，但最後都會得到一個圓滿和諧的結局，從來不會產生極端的對質。
歐美：整個工業範圍內統一的大工會並不能都照顧到每一家公司的具體情況，這就意味著罷工等行為可能並不是由於某一個公司的情況而發生。由於外部力量的干涉，工資談判並不能真實反映出單獨某一個公司的現況，談判部會在肘一家公司達成妥協。

(4) 集體行動與個人主義
日本：很強調集體行動。從古至今，日本民族都有重視集體行動的傾向。在日本，諸如品質控制圈等類似的集體行動，都很容易付諸實施。
歐美：個人主義的歷史傳統，可能使得難以施展如品質控制圖之類的集體行為。

(5) 溝通方式
日本：溝通是自下而上的，做決策的過程很漫長。但是因為基層人員事先都已經做好了準備，決策下達之後，就能得到快速執行，也很容易獲得成功。
歐美：溝通是自上而下的，可以很快做出決策。但需要花費很長的時間向員工傳遞決策，決策是否成功取決於員工的執行力度。

8.3 工作方法的對比
(1) 庫存之認識
日本：庫存被看成一種罪惡，儘可能地創造無需庫存的生產體系。這就是發明一分鐘換模的原因，要盡一切努力改變產生庫存的情況。
歐美：庫存被看成是一種必要的罪惡，並且將重心放在「必要」二字上。他們會找出很多理由去解釋庫存的合理性，比如很長的生產準備週期、很長的換模時間、預防不良品的出現、以及設備損壞等等。在這種觀點之下，人們部會挖盡腦汁去改變可以減少庫存的一些條件。

(2) 生產批量
日本：採用小批量生產，庫存很低。
歐美：採用大批量生產，庫存很高。使用大批量生產的主要原因是因為生產準備時間很長。

(3) 換模時間
日本：一分鐘換模的運用，使得換模的時間非常短。基本上，日本工廠的換模時間是歐美工廠換模時間的五十分之一。
歐美：很長的換模時間被認為是必要的。因此，採用了大批生產方式，庫存很高。

(4) 單件流生產與規模化生產
日本：單件流生產方式的使用，大大縮短了生產線的反應週期，這也是庫存很低的一個主要因素。
歐美：大規模生產方式的使用，讓生產線的反應週期十分漫長，以至於生產週期超過了從客戶下訂單到預定交貨的週期。因此，不得不預先生產一些產品以應急，這是導致庫存過大的主要原因之一。

(5) 品質控制
日本：使用如「零缺點品質管制系統」的品質控制方法，以求完全消除不良品、或者將不良率降低到最小。生產效率很高，很少需要準備充足的庫存以應急。
歐美：使用允許出現一定不良的品質控制方法，在這種模式下，不可避免地，在生產過程中會存在一定的不良品。除了降低生產效率外，這種品質控制方法也是產生庫存的一個原因。

我想用下面的事例來闡述這兩種品質控制方法的不同之處：

1982 年前後，C 公司的生產經理 Iwasaki 先生去美國的 G 汽車公司參觀。在哪裡，他看見一個工人明知道一個零件是不良品，他仍然興高采烈把這個零組件組裝在產品上。當 Iwasaki 先生問為什麼這麼做時，帶領他參觀的技術工程師給出了一個讓他無語的答案：「你看，這個組件是否不良並不是他的責任，這是品質部門的事，和這個工人一點關係都沒有，他的工作就是安裝組件。」

如果這是在日本，工人會馬上拿一個合格的組件代替不良品。同時，他會報告他的領班，領班會把不良品的資訊回饋給相應的單位或個人，這個單位或個人就會採取相對應的行動。

Iwasaki 先生告訴我，他認為如果是美國汽車公司員工的這種思想不得到改變，他們的汽車品質就甭想提高。

聽了他的故事，我在想這種問題的出現，是由於品質控制體系的問題，還是薪酬體系的問題，後來我覺得二者皆有吧。

(1) 設備與機器的維護
日本：日本人認為設備異常不等同於設備故障，在發現設備剛出現異常時，就會採取行動，最大地減少了設備失效率，提高了生產效率，也減少了為預防設備失效而預留的庫存。
歐美：其實，預防維護設備以降低設備失效的理念，最開始是從美國傳到日本的。儘管如此，人們仍然對「要完全消除設備失效」這種想法不太感冒。這應該算是「庫存是必要的」這種想法的罪魁禍首了。

(2) 機器的生產效率和人工的生產效率
日本：更加注重人工的生產效率，有時甚至會犧牲機器的效率，以提高人工的生產效率。比如一人多機的操作方式，在這種模式下，一個工人需要同時照看噷多台機器。
歐美：十分重視機器的利用率，忽視人工的生產效率。很多工人都是守在機器旁，呆呆地看著機器的自動生產。這種人力的浪費，不會引起太多的關住。

(3) 生產操作與生產過程
日本：改善操作是理所當然的，但在日本，人們更多地是關注過程的改善，不斷努力去創造和協順暢的過程，強調的是提高整體系統的生產效率。通常，按照生產過程的需要擺放機器，這種方式的好處就是消除浪費，降低庫存。
歐美：十分重視操作的效率，為了讓機器的效率達到最大，不惜惡化過程時間的均衡關係，產生出大量的庫存。很多情況下，機器都是按照相同類型擺放在一起，這會產生出不必要的搬運、物料的遲滯，浪費了人力。

以上關於工作動機的對比，絕不是暗示日本和西方的方法哪一個更優秀。僅僅只是想指出這兩種方法的不同之處，至於孰好孰壞，應該留給個人去判斷。

如果想參照日本的工作動機模式，由於歷史文化和民族習俗的不同，勢必會出現諸多不順。但採用日本的生產方法，要相對容易一些。

總之，簡單的對比是沒有意義的，尤其是當一個國家的工作動機方式，是很難在另一個國家引用的時候。當然，關於工作動機的問題，是一個研究生產的基礎問題。但是，如果想採納日本先進的管理方法，最明智的方法是採用適合自己國情的制度。

通過對比，可以很容易看出各種工作方法的不同之處。工作方法的引用，有立竿見影的效果。這也是我強調要優先考慮引進合適的生產方法，並不段探索之、完善之的原因。


8.4 品質控制圈的產生
統計品質控制大概在 1951 年被引進日本，從那時起，美國統計品質管理的權威人士，如朱蘭博士、戴明博士，都不遠萬里來日本指導，日本的品質管理取得了長足的進步。

剛開始，統計品質控制的思想和方法，只傳授給一些高級管理人員和部門主管。然而日本的品質管理者堅持認為真正決定產品品質的人應該是現場領班、組長、和作業員。到了 1961 年，教育培訓的重心轉向這些人。1962 年，Tetsuichi Asaka 教授何石川馨教授發明了品質控制圈這一概念，他們指出如果現場作業員是在決定著產品的品質，那麼這些人應該參與到品質的控制過程中去。
在這之前，培訓的唯一重點是品質統計控制，品質控制由那些受過良好理論教育的工程師所主導。品質控制圈提出後，品質控制開始滲透到作業員這一層及，每個人都參與到品質控制當中之後，品質的重要性被大大地加強了。品質控制圈使得每個人都參與到改善品質的活動當中去，每個人都可以提出關於品質的改善建議，討論改善計畫。者種運動的推行，提高了日本公司的產品品質，尤其是在降低產品不良方面取得了巨大的成功。

這樣，國際上對日本人在品質控制方面取得的成就大加讚賞，並認為這種成功更多來自品質空圈，而不是統計品質控制的方法。日本人的團隊協作精神，也被認為是品質控制圈取得成功的重要因素。我們真的很感謝那些能夠洞察並能很好駕駁日本民族特性的前輩們。

所以，我覺得品質控制圈是日本的獨特概念，這個概念認為盲目地推行統計品質控制的理論是毫無意義的，因爲作業現場的領班等基層人員，才是真正創造品質的人員。


8.5 全面品質控制的發展
「全面品質管理」這個名詞最早是由美國通用電器公司的品質管理專家提出的。這些專家提倡品質不僅僅是生產部門的事，整個公司都應該展開全面的品質控制，整個過程由一個獨立的品質部門制定的制度發起，再將這個制度所需要實現的功能，在整個公司當中擴散開來。
當全面品質管理傳動日本時，它卻變了模樣。整個公司都是發起品質控制的起點，品質部門只是提供改善公司業績的方法。因此，品質部門不在是公司內關於品質控制的唯一的專家。在整個公司內，品質部門發揮著一種品質管理工具的作用。這就是日本人所理解的全面品質管理，這種管理方式取得了巨大的成功。進年來，日本人的全面品質控制方式，被再返引到美國。

全面品質控制中「全面」的概念，可以三個層級。

（圖 8-2 及 圖 8-3)

品質控制理念和改善品質的行動，逐步滲透到五過管理領域內：技術、財務、生產、銷售、和人事，而不只是停留在生產過程中。為了達到控制品質的目的，每個領域的部門都會組成各種品質控制圈，這樣，品質控制的活動就逐步展開來。

剛開始，人們認為工作現場的作業員是品質的主要控制者時，品質控制活動是縱向進行的，作業員、經理、總經理這三者聯合起來在三個不同的層級裡開展品質控制活動。由於公司的高層管理，對這種活動是否成功，具有很大的影響力。因此，改善品質的目標擴大了，極大地延伸了品質控制運動的範圍。

如此，「全面品質控制」中的「全面」二字，有延伸到了公司的商務領域，而不僅僅是停留在生產過程中。現在，品質控制在作業員、經理、總經理當中水平地開展來。這種控制在三個層級間所展開的品質控制活動（包括全公司範圍內的品質控制活動），將品質控制的目標不再僅僅瞄準產品的品質，還包括各種工作的品質。因此，使得全公司上下不斷尋求提高效率的方法。
以下這個例子，也許會讓人更加容易明白，為什麼說全面品質控制可以提高整個公司的效率，每次講到全面品質控制，這個例子都經常被引用到：在辦公室工作的員工，意識到公司的廁所浪費了過多的水，於是這些員工發明了節約用水的機械裝置。一想到這個例子，我們就可以很容易看出，全面品質控制的效果。

如果我們沒有理解品質的概念，已從產品品質延伸到工作品質，我們就不能明白為什麼僅僅通過利用改善產品品質的方法，就能明顯地提高公司效率。

從開始到現在，「品質控制」的涵義已經改變了很多。叫「品質控制」也許不太合適了，稱之為「旨在提高整個公司效率的活動」可能會更好些。

品質控制所運用的方法技術，在狹義的範圍內，無疑是可以很有效地查明問題的，但更高效的方法是採用基於改善技術的工業工程學，尤其當在制定改善計畫時，涉及到如目標辨別，專案範疇，和決策制定時，大量使用工業工程技術是很有效果的。我強烈建議工業工程技術，尤其是其中的改善技術，應該被引入到公司的全面品質控制運動中去。

有一次，我在 T 汽車公司聽了一場關於品質改善的報告會議，讓我開始思考品質控制活動到底是什麼．誠然，品質小組畫出帕雷多（柏拉圖）去定位問題，作出要因分析圖去追蹤問題產品的每個因素，但是通過工業工技術就能很容易地解決掉這些問題。
我試圖說服自己，降低不良率也許是品質控制的最終目標。我在想，如果我教會一個領班使用工業工程技術，這個領班一旦發現品質問題時，他自己就能馬上想出解決的辦法。

我強烈地感覺到，儘管在品質控制過程中有許多發現和分析問題的方法，但卻缺乏解決問題和改善問題的必要方法。因此，靈活地運用工業工程技術是很有必要的。

當然，我不否認統計學提供了一些高水平的方法，例如：實驗設計法、詫異判斷法，這些方法在制定改善計畫時也是很有效的。我想強調的是，除了這些方法，還有其他的一些方法也可以很易制定出改善方飯。


8.6 全面品質控制的核心
現行的全面品質控制的核心是統計品質控制。我相信日本全面品質控制取得的成功，80％ 來自於品質控制圈，不超過 20% 來自統計品質控制法。我想統計品質控制法退出在全品質控制中的核心地位，讓位於零缺點品質控制法已經到時候了。

品質控制圈對全面品質控制的支柱作用人如以前一樣重要。從統計品質控制到全面品質控制，整個公司範圍內的改善主要受以下因素影響：

• 品質控制活動水平地擴散到公司五大業務範圍內。
• 品質控制活動在總經理、經理、和員工三個層組中垂直擴散。
• 顯著地提高工作品這一目標在公司的傳播。
  

總之，我認為統計品質控制應該讓位於零缺點品質控制。我並不是建議我們要改變全面品質控制的本質。

近來，我以顧問的身份參觀了許多工廠，我看到過很多次這樣的場景：當生產現場出現不良品時，品質圈的小組成員就會很自然地想到使用根源檢查法和防錯法，通過這兩樣技術，這些工廠完全消除了不良品。這些事例說明當綜合運用零缺點品質控制與品質控制圈時，可以取得巨大的成功。

也許我們可以這樣說，全面品質控制的核心由統計品質控制轉向零缺點品質控制時，將會極大地提高全品質控制的效率，自然地，也就提高了整個公司的效率。

換一種表達方式，我們還可以說，這是一次具有改革意義的變更，將容忍出現一定不良品的品質管理念，轉變為更加積極的品質控制思維，那就是要完全消除不良品。

很重要的是，我們不能忘記品質控制圈等類似的一些活動，大大延伸了品質控制的範圍，也明顯地改善了品質控制的效率。因此，品質控制圈之內的小組活動，仍然是十分重要的。事實上，即使在零缺點品質控制，成為全面品值控制的核心之後，這些小組活動的必要性，無論如何形容都是不過分的。

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提供防錯系統實例的公司名單我想用一些實例能更好地解釋防錯系統，於是，我像一些已經取得巨大成就，而且還在不段努力發展完善的公司諮詢。應我的請求，這些公司提供了很多防錯的實際例子。我把這些公司的名子羅列如下，以表我衷心的謝意。

防錯設計及防錯實例
零缺點控制，防錯方式與防錯系統之間的關係可以用以下的方式來描述：

防錯方式、防錯系統、及檢驗系統之間的關係
防錯方式
防錯的特點是：

• 對產品實行百分之百檢驗。
• 在統計品質控制法中，用檢驗樣品的方法去減少檢驗的時間和精力。而防錯設計卻可以實現全檢，而且還可以大大減少所需的時間和精力。
• 概括地說，防錯設計可以極大地降低成本。
  

防錯系統
在統計品質控制法中，各檢驗工序的傳遞，

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6.1 防錯系統的功能
防錯系統有兩種功能：一是它能夠實現百分之百的檢驗，二是當異常發生時，它能夠立即回饋資訊並採取行動。防錯方法降低不良的效果取決於和那種檢驗系統相結合：根源檢驗、自檢、或連續檢驗。

由於防錯系統本身就是一種強有力的工具，本章我們主要對它進行描述。

6.2 防錯系統的種類
防錯系統根據目的的不同，可以分為兩種作用方式：控制方式與警報方式；根據所使用技術的不同，又可分為三種類型。

6.3 防錯作用方式
防錯系統共有兩種作用方式。

6.3.1 控制法


6.3.2 警報法


6.4 防錯的所使用技術類型
根據所運用的技術不同，防錯系統大致可以分為三種，三種方法的類型和案例。

6.4.1 觸碰式防錯法

6.4.2 固定數值防錯法



6.4.3 動作探測防錯法

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本章我們將討論三種檢驗的方法：

• 已發現不良品為目標的檢驗：判斷檢驗
• 以降低不良率為目標的檢驗：資訊檢驗
• 以消除不良率為目標的檢驗：根源檢驗
  

5.1 挑選不良品：判斷檢驗

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4.1 原始階段：舊方法（判斷檢驗）
有很多人告訴過我，過程檢驗就是拿產品與標準對比，這樣做主要是為了踢除不良品。因為全檢需要太多的人力、物力，所以抽樣檢驗應運而生。我認為，任何由人來完成的工作都不可避免地存在一定的不良率，所以我們在工作中應打起十二分精神，防止生產出不良品。同時，我還粗略地認為，提高檢驗的嚴格程度，可以從一定程度上降低不良率。簡而言之，我以前認為，判斷檢驗是世上唯一的檢驗方法。

4.2 階段 1：初遇統計品質控制 (SQC)
1951 年，當時我主管日本管理協會的教學工作。一位來自 Nippon 電子公司的 A 先生來拜訪我，問我是否聽說過品質控制。我回答說，我所理解的品質控制指的是致力於檢驗產品，提高產品的品質，直到消除不良品。這位 A 先生說：「這種解釋不夠完全，如果不使用統計學，就不能稱為品質控制。」然後他向我解釋美國式的統計品質控制方法，給我講解了實驗設計法，如何確定顯著性差異、魚骨圖、直方圖，以及用於資訊檢驗的控制圖。在接下來的幾個小時裡，我還聽他解釋了諸如標準極限、控制極限、控制圖、3 SD 控制極限分類，可以確定某一情況是否正常，這是真正革新性的方法．以統計理論為基礎的各種檢驗法，徹底地革新了我的想法，在我看來，實驗設計和差異顯著性檢定等方法是非常有效的。A 先生告訴我，他對以統計理論為基礎的抽樣檢驗有十足的信心，在這一系統裡，原本緊緊依靠直覺的抽驗獲得了科學的、有統計數據支持的依據。
在此後很長一段時間裡，我堅信採用統計的品質控制系統，是品質控制的終極方法，資訊檢驗是提高產品品質的革命性控制系統，而歸納統計學是為為合理的方法。為推廣統計品質控制，我邀請 Eisaburo Nishibori 博士到日本管理協會授課，自己也一頭埋進了對統計品質空的研究中。

4.3 階段 2：邂逅防錯
1961 年，所參觀了位於 Nagoya 的 Yamada 電子公司。那裡的工廠經理講了這樣一件事。
「我們有一道工序是組裝構造相當簡單的按鈕裝置，組裝完畢再把它們送到母公司，位於 Kyushu 的松下電工。該裝置有兩個按鈕，一個開、一個關，每個按鈕下面，都必須嵌入一個小彈簧。但在每 4 個按鈕裡，就有 1 個會被工人忘記裝彈簧。只要母公司發現有一個開關漏裝彈簧，我們就得派一個檢驗員，大老遠跑去 Kyushu 檢驗送過去的每一個開關。遮樣麻煩多多，每次出現這種情況，我們就告訴工人務必要細心，情況就會暫時好轉。單沒過幾天，同樣的事情又會發生，這樣拖來拖去，就成了痼疾。每次出現這樣的錯誤，母公司就會對我們大發雷霆，以至於最近我不得不親自趕往 Kyushu 道歉。有沒有什麼辦法能避免出現種種錯呢？」
我馬上去工作巷場觀察開關的組裝。那的確是極其簡單的操作，先放入兩根彈簧，再裝入按鈕即可。不過我親眼看到一個工人再裝入按鈕之前就忘了放彈簧。生產主管也看到了，他劈頭蓋臉第把這個工人狠罵了一頓，要她把這個開關拆開重裝。我想了一下，然後問生產部門的老大 Y 先生：「健忘是什麼意思？」
Y 先生看上去有些迷惑的樣子，她回答：「健忘意思就是 -- 呃 --，就是健忘，對不對？」
我讓他進一步解釋一下，他無從説取，沒辦法只好裝起了啞巴。稍等了一會兒，他告訴他健忘分兩種：「第一種就是簡單地忘了某是，因為人都不是完美的，在少數情況下總是會忘記事情。但這並不是故意去忘記，只是偶而會無意識地望記做某事。在你的一生中，難道就沒有忘記過什麼事情嗎？」我問 Y 先生。「當然有，」他回達，「我經常忘事。我老婆經常拿這事狠狠地說我。」我心裡在低估：「可能每次你老婆責怪你忘事，你就會和你老婆說：老婆大人，人都會犯這種錯誤，我們廠裡的工人，連一個彈簧都會忘記裝，我這樣已經算很優秀的了。我接者說：「另一種遺忘，是忘記自己已經忘記了。我們都有過這種經歷。這也是我們帶著記事本的原因。要是人和上帝依樣無所不能，能記住所有事情的話，那就不需記事本了。我去打高爾夫的時候，我把自己要帶的東西先寫在記事本上。出發前，我先憑記憶裝備需要帶的東西，然後與記事本相對比，有時就會發現自己忘記裝一些東西，比如手套，我就改緊把手套找來放到包裡。這麼一來，我就能帶著所有需要的裝備去高爾夫球場了。」
「同樣的道理，不要老想著員工每一次都能無誤第裝好開關，我們應該意識到，人總是偶而會健忘。為什麼不把記事本的方法，用到裝配開裝的操作中去呢？」
我建議他們採取以下幾點措施（如圖 4-1）：

• 準備好一個小碟子，每裝配一個開關裝置前，從零件和中取出兩個彈簧放在碟子裡。
• 然後開始組裝開關，放入彈簧，裝入按鈕。
  

如果組裝後還有彈簧留在碟子裡，作業員就會意識到漏裝彈簧了，在拆開重裝這個開關即可。


圖 4-1：確保彈簧的裝入

這樣做了以後，就再也沒有出現過漏裝彈簧的現象。母公司也沒有因此再投訴過。在改善前，每次裝配，彈簧都是從裝有成百上千個彈簧的零件和中取出來的，無法知道是否已經裝上了彈簧。經過這樣的改善，就能看出彈簧有沒有被漏裝，從而解決了忘裝彈簧的問題。





4.4 階段 3：接觸連續檢驗和自我檢驗


4.5 階段 4：抽檢除可以使檢驗過程更理性外，別無他用
1964 年，松下電工旗下電視機事業部總部的管理總監 Tokizane 先生告訴我，他希望松下生產的電視機沒有一個是不良的。他說：「我這麼要求是因為一個顧客一般只買一台電視機，如果他買的電視機有缺點，他可能會認為所有的松下電視機都很糟糕。我不希望看到有一台電視機出現缺點，所以我幾乎每天都待在工廠裡盯著工人們。」
我回德說我認為他的觀點是合理的，但霎那間我有一些關於抽樣檢驗的想法：不管抽樣檢驗事多麼科學，但出現一定機率的不良品是不可避免的事情，不管是 10,000 台電視機中有一台不良，還是 100,000 台中有一台不良。
但是現在 Tokizane 先生卻說他不允許出現任何不良品，不管是 10,000 台，還是 100,000 台，一個不良都不能出現。基於歸納統計學的抽樣檢驗與 Tokizane 先生一個不良品都不允許出現的想法產生了矛盾。
從 Osaka 回家的火車上，我一直在思考如何解決這個矛盾。火車快開到東經的近郊時，我的腦海裡靈光一現：以統計學為基礎的抽樣檢驗只能讓檢驗方法更加合理，但它不能使產品的良莠更加合理。換言之，抽樣檢驗只是提供了一種合理的檢驗方法，但這並不代表抽樣檢驗是缺一不可的檢驗方法。
我漸漸體會到全檢的好處，要想更嚴格地控制品質，就必須使用全檢而非抽檢。人們之所以使用抽檢方法，是因為人們普遍認為全檢要花費許多的精力和成本。而防錯法既可以達到全檢的目的，花費也不多，為何不使用防錯一類的方法來檢驗產品呢？相通了這一點，使我真正把自己對抽樣檢驗和歸納統計學的迷信中解放出來。


4.6 階段 5：根源檢驗
從那以後，我一直在研究全檢，如何縮短回饋資訊的時間，以及提高採取行動的速度。我的思路從來沒有走出資訊檢驗的圈子，我挖盡腦汁想減少缺點，但我沒有想過要從根本原因上消滅不良品。我明白合理地使用防錯裝置，能夠把缺點降至零，那麼能不能找到一種檢驗方法，也能完全消除缺點呢？這時我恍然大悟：為什麼不對缺點的源頭進行檢驗呢？於是，在 1967 年前後，我提出了根源檢驗的概念。根源檢驗的原理是：缺點的發生，都是因為某些條件或操作引起的，尋找到這些根源，就有可能完全消除缺點。工人總會犯錯誤，而缺點正是忽略這些錯誤的結果。如果能提前發現並消除這些錯誤，就不會導致不良品的出現。我開始四處推薦根源檢驗法，並且在實際運用中，使用了大量的防錯系統，收到了良好的效果。
1971 年，作為日本管理協會的第一批海外研究團的團員，我訪問了歐洲的許多工廠。我們參觀了 Wotan 工廠，位於西德 Dussedorf 城的一家模具製造商。參觀結束後，安排了段提問時間，我們團裡的活躍分子，M 彈簧公司的 K 先生，站起來問 Wotan 的代表，他們是否進行了品質控制。
「當然有。」製造不·的主管回答。
「但在參觀你們工廠的過程中，我沒有看到一張控制圖。」K 先生緊追不捨。
「控制圖？那是什麼東西？」
K 先生於是就開始解釋控制圖，Wotan 的代表們則靜靜哋聽者．當 K 先生解釋完後，Wotan 的總裁說：「控制圖的確是的非長好的想法，但你不覺得他的出發點錯誤的嗎？」
K 先生火冒三丈：「出發點就錯了？你什麼意思？」
Wotan 的代表解釋道：「控制圖是在不良品出現之後才會使用，我們覺得正確的品質控制法，應該在不良品出現之前就能採取行動避免其產生。」



4.7 階段 6：連續 30 天實現零缺點生產的驕人成績
1977 年，我聽說松下電子洗衣機事業部的 Shizuoka 工廠，有一條由 23 位員工進行操作的排水管組裝線成功實現了連續 30 天零缺點生產的紀錄。我急忙趕往 Shizuoka，我看到在工廠前任領導 Muneo 先生對現場工作的領導下，以及工廠所有員工在現任經理 Izumi 先生的指導下，眾志成城，發揮集體的智慧，員工出謀劃策，設計出了既高效有經濟的防錯裝置，再通過綜合使用根源檢驗、自檢、和連續檢驗，終於實現了零缺點的目標。
如果不是親眼看到松下電子取得了如此驕人的成績，打死我也不會相信有 23 為員工操作，每個裝配 30,000 個零件單元的排水管組裝線，能創造連續 30 天零缺點生產的紀錄。這一紀錄讓我深受震撼，也給了我巨大的鼓舞和信心，它使我相信，有了正確的理論指導，合適的方法，傑出的領導，再加上所有員工的熱情參與，就能實現人們原以為不可能達到的目標。
松下電子洗衣機事業部的 Shizuoka 工廠精益求精，繼續將零缺點的紀錄延長到 6 個月，我可以打包票，只要努力，許多工廠同樣也可以實現連續 30 天零缺點生產的目標。事實也是如此，越來越多的工廠也開始實現一個月，甚至連續幾個月的零缺點生產。我有時感嘆，要是還按老法子，使用以統計學為基礎的統計品質控制，要取得這樣的成功是多麼地困難啊。


4.8 階段 7：零缺點品質控制系統的基本原理
零缺點品質控制系統建立在以下基本原理上：

• 利用根源檢驗，即通過預防缺點的檢驗來完全消除缺點。這意味著不是在缺點產生後才去處理，而是在缺點的萌芽階段就採取對應行動。
• 總是使用全檢而不是抽樣檢驗。
• 當異常出現後，勁量縮短採取改正行動的時間。
• 工人不可能完全不犯錯誤，承認人類固有的缺點，配備有效的防錯裝置。
  

防錯裝置作為控制的一個環節，必須有效地影響著生產操作。


4.9 對歸納統計學的看法
我在 1951 年第一次聽說歸納統計學時，我深信它是最好的方法，這一信就是 26 年，直到 1976 年我才完全從對統計學的迷信中解放出來。

客觀地講，我對統計學有以下幾點看法：

• 統計學仍然是一種相信優秀的方法。
• 在規劃階段積極地運用統計學尤其有效。
• 但統計學在控制和執行階段並不總是有效的。事實上，過多的使用統計學會使管理過程變得繁冗。
• 統計品質控制系統的一個主要特徵就是具有很強大的資訊檢驗能力，將這一功能發揮到極致尤其重要。
• 統計數據為制定決策提供了相當合理的一句，但這並不表示它就是達到目標的合理方式。
  

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3.1 增加檢驗的次數
有一次，我去一個工業公司的工廠參觀，那裡的經理向我訴苦，他甚麼法子都想遍了，就是不能降低不良率。「你都試了些什麼法子？」我問。
他回答說他在生產環節的末尾安排了一個品質檢驗員，將合格品與不合格品挑選豬來，每 1000 件成品裡就有 100 件是不良的。為了減少不良品，他又多安排了幾個品質檢驗員。第二天，每 1000 件成品裡的不良品降到了 80 件。第三天，又降到了 60 件。他感覺找對了路子，但不幸的是，到了第四天，不良品的數量就升高了，而且一升就是 120 個（如圖 3-1）。


圖 3-1：檢驗與不良品的關係

我這樣對這位經理說：「兩個品質檢驗員可能會將一個品質檢驗員漏檢的不良品挑選出來，這樣可以更好地防止不合格品混在合格品裡，賣給顧客，但這和減不減少不良品沒有任何關係。無論在什麼情況下，在生產結束才對成品進行檢驗是永遠也不可能降低不良率的。因為不良品在生產的過程中就已經產生了，檢驗的作用就是把這些不良品挑出來而已。一味地增加品質檢驗員是毫無意義的，因為並沒有再導致不良品出現的第一時間，第一地點採取行動，制止不良品的出現。也就是說，只要出現了不良品，那麼就應該將導致不良品的原因等資訊告知相應的工序，以改進該工序的操作。總之，一個無可爭議的事實是，不良品是在生產過程中出現的，檢驗的作用僅僅是挑選出這些不良品。試圖依靠檢驗來降低不良率，是不現實的。」

3.2 進行個嚴格的檢驗
還有一次，我去參觀一個製造包裝材料的 V 工業公司，品質不的老大，Wakabayshi 先生，和我說了這樣一件事。母公司在接收 V 公司的產品時，經常檢驗出一些不良品，Wakabayashi 相當苦惱。為了這事，他親自去過一趟母公司，重檢了一遍這些產品，結果母公司在接收時還是能發現一些不良品。
我回答道：「你為什麼要跑去母公司檢驗？你認為不良品是在運輸過程中產生的？我覺得有兩個可能的原因，一是產品在出廠檢驗時，漏檢了一些不良品，二是母公司認為不合格的產品，你們卻認為是合格的。你們可能是憑主觀感覺去檢驗包裝材料的表面和硬度。你們有沒有能表示表面和硬度是在接受範圍內的限度規？」
我建議他應該製作一些限度規，同時，在建立品質標準時，一定要有品質部門的人在場。我一說到這裡，他就承認有時候技術部門的老大們，在開會解決品質問題時，品質部門人員從不參加。他立即命令品質部門給母公司送去一個限度規，和母公司在合格標裝上達成了一致。品質部門按照這些限度歸判斷產品是否合格，這樣，母公司在檢驗 V 公司素的包裝材料峕，就不會有這嚰多的不量品。當我向 Wakabayashi 告別時，他告訴我，他的目標是把母廠檢驗的不良率降低 50%，我祝他好運。
一個月後，我去這家公司，Wakabayashi 先生拿出檢驗數據，驕傲地告訴我，他達到了預期目標．我們祝福他取得了成功。
後來，我又去參觀這家公司，我發現有許多 2810 號的材料，就是前面提到的那種包光產品，被丟在一個硫化機旁的廢料桶裡．我問硫化機的操作員為什麼有這麼多不良品：「是不是因為原材料不合格？」
這位操作員回答說：「不是，是品質部門的人覺得檢驗太麻煩，他們讓我們自己來，我們只要拿到看起來不好的材料，就把它丟掉。」
以前，品質檢驗員把那些明顯不合格的產品丟掉，再檢驗剩下的產品。現在，只要員工看到產品有一點不順眼，就會把它們丟掉。實際上，有些產品的品質是很好的，只是樣子有些難看。儘管報表上的數據顯示不良率降低了 50%，但這個工廠的實際不良率不旦沒有降低，反而有所升高。為了讓 Wakabayashi 先生認識到這一點，我帶著他去工作現場轉了一圈，讓他看看真實的情況。
我對他時：「你根本沒有必要位了報表上的幾個虛假的數字而洋洋得意，不降低實質不良率是沒有意義的。」根據我我的建議，他採取了如下的改善：（如圖 3-2）


圖 3-2：流程和檢驗的資訊回饋

• 在幾台硫化機旁設置一條傳輸帶。
• 只要這幾台硫化機加工了四件包裝材料，傳輸帶就會將這四件材料傳送到下一工位。在過去，只有當所有材料都加工完畢後，才會被送至下一工位。
• 下一工位對包裝材料進行修邊和去除毛刺後，立刻將成品送給品質檢驗部門。
• 檢驗員將合格的成品整理號，放在一個可以旋轉的托盤內。
• 只要出現不良品，品檢就會按下暫停按鈕，操作就會被中斷。
• 操作中斷後，工作現場主管，工作現場操作員就會檢驗模具。再將導致不良品的因素解決後，比如：將模具上的碎屑清除掉，才能開始生產。
  

通過採用以上的方法，再不良品出現的第一時間即將資訊回饋給相對應的工序，只有當相對應的工序，去除了導致不良品的因素後，才能重新開始生產。同時，操作的方式也有所改變，如果一個模具出現了裂縫，該模具就不能再使用。經過這樣的改善，這個廠的實質不良率降至以前的 10%，而且出廠檢驗的不良率也大大地減小了。
通過這個例子，我們應該認識到：不管進行多麼嚴格的檢驗，都不能消除不良品的出現，不良品是在生產過程中出現的，檢驗能做的只是將這不良品挑選出來。也許加大生產過程中檢驗力度，會提高產品出廠檢驗的合格率，但永遠不可能消除不良品的出。要想真正降低不良率，就一定要清醒地認識到這一點，如果忽略了它，就永遠也達不到零缺點的目標。這些基本原理相當重要，我強調了 N 遍都覺得還不夠，正是這些原理所表達的思想，構成了零缺點品質控制系統的基石。

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2.1 管理的功能
以下的過程可以透射出管理的功能：個體行為的步驟，個體行為道組織行為，五種行政管理類型。

2.2 個體行為的 7 個步驟
商業組織中，個體行為的步驟可以分化如下：
(1) 選擇：指的是選新任務，如決定增加利潤。
(2) 制定方針：當確定要執行某些選擇時，必須制定出主要的方針，以完成特定的任務。
(3) 規劃（計劃）：規劃和計劃是為了將策略詳細化、具體化，在這個過程中，將會制定出合理的方法及標準的操作方式。
(4) 執行：只有執行沒有控制是不行的，控制可以保證流程和操作是嚴格按照標準進行的。
(5) 監督：在監督過程中，會檢驗受控制狀態下執行的結果，並且通過關注如下方面，將為下一個行為循環中計畫階段所需解決的問題提供依據，如：

• 執行有何缺點？
• 控制的方式是否合適有效？
• 規劃過程中有何可以改進的地方？
  

(6) 評價：將監督的結果與策略中訂下的原目標對比，得出諸如「100% 的滿意」或「70% 的滿意」等評價結果。同時，也會開始新的選擇和下一個行為循環。
個體行為的這 7 個步驟是週而復始、循環不斷的（如圖 2-1）。


圖 2-1：行為的 7 步驟


2.3 從個體行為到組織行為
生產不是由個人能完成的，需要人們的合作才能實現生產的目標。
在早期，人們可能都從事著同樣的工作，隨著參與生產的人不斷增加，開始以小組的形式進行分工，並且在生產中出現了等級制度。不同的小組承擔著不同的功能（如圖 2-2）」。
董事長：選擇、制定方針、評價滿意度
管理者：規劃、控制、監督
員工：負責流程和操作的具體實施


圖 2-2：管理的組織結構

組織行為如同一個放大了的個人行為，作為一個整體，為了提高各小組的效率，組織行為也必須經歷這 7 個步驟。各個小組的功能如圖 2-3 和圖 2-4 的四面體結構類似：


圖 2-3：管理的四面體結構


圖 2-4：5 種管理形式

一個組織按照任務分成各個任務小組，作為組織的一份子，個人承擔了組織的部分責任。個人的行為就像分子運動一樣，將每個人的「行為 7 步驟」組合起來，就決定了組織的方向。
在生產中，對個人的管理和對組織行為的控制，都會影響整個組織最終所能取得的成就。


2.4 管理的種類
儘管我們的例子到現在為止主要是關於生產的，但我們還是有必要區分出 5 種管理：

• 技術類：管理人員要確定產品的功能設計和實際生產在技術上是可行的。
• 財務類：接著就要處理資金的問題，需要設立一個財務部門管理資金。
• 生產類：在技術與資金都允許的基礎上，才能開始安排生產。在資金和生產環節的中間是獲利能力，他既不屬於財務管理、也不屬於生產管理，因為在「資金-原料-生產-產品-銷售-資金」這一條生產鏈中，獲利僅扮演著中介的功能。
• 營銷類：營銷部門就是把生產出來的產品推向市場。營銷可以說是生產的最終目標。因此，生產和銷售應緊密聯繫，經常溝通。
• 人事類：上面所描述的每一種管理，都離不開人，人力資源部的作用就是從人的角度管理企業。由於人力資源部管理著各個部門的每一個人，因此人力資源部不是獨立的，而是與上述其他管理部門交織在一起的。
  

以上概括的 5 種管理，每種管理都可以形成自己的「四面體組織結構」，而把它們放到一起，就形成了一個企業整體的四面體組織結構。

2.5 員工管理與統計學
如上所述，管理的功能可以分為規劃功能、控制功能、執行功能、和監督功能。

2.5.1 規劃功能
規劃包括制訂生產計畫、標準流程、和操作系統。
標準的建立不能像切掉工件尾端、打磨工件內徑或外徑等如此模糊地描述，而應該是精確可執行的，如何格工件的外徑標準應在 150 ± mm 內。在此階段規劃製造產品的生產條件時，我強烈推薦使用以統計學科學理論為基礎的統計品質控制法，我認為其在以下情況中是相當有效的：

• 在試驗階段，通過統計數據已確定對生產有影響的幾種條件。
• 改變這幾種條件的組合，找到差異之處，從而確定最佳的條件組合。
• 為確定標準的工作方法而建立工作方法表，須考慮方法表應包含哪些因素。工作方法表對正確評估目前的工作方法及尋找改善方案是相當方便的。
  

另外，如何將規劃與控制和執行聯繫起來，也是相當重要的。為此，我們需要制定出工作流程手冊和作業指導手冊。負責控制和執行的人，必須完全明白這些手冊裡的每一條規定。而且，企業也應該完全按照手冊規定，去實施流程與操作。同時，還要加強對這些人的培訓，保證員工在執行時不會發生錯誤。如果這方面的工作做不好，即使手冊裡的標準是相當完美，如果誤解了或未能充分理解手冊的規定，還是有可能會產生缺點。

2.5.2 控制的功能和執行的功能
生產過程中，在控制和執行階段產生缺點是無法避免的事實。不管計畫的實施是多麼完美無缺，產品始終還是在控制和執行階段中製造出來。先期所選擇的理論上的方法和技術，對成品的品質有著決定性的影響。
儘管生產的最終結果是由執行所決定的，但執行不是獨立的，它與控制相聯繫並受控制影響。負責執行的管理者和作業員，都經常受到控制的影響。管理者監督作業員的操作方法、並控制作業員的操作，作業員則努力按照為他們設定的標準方式進行生產。當出現錯誤時，作業員會主動想辦法修復錯誤。控制有時需要一些設備，以檢驗錯誤和出現異常的生產條件。其實這也就是我們後面要談的防錯的重要性。下面的例子是執行過程中可能出現的缺點：

• 在規劃階段制定的標準有錯誤。
• 控制或執行並沒有按照規定的標準實施，因為者些標準本身有缺點、或者被誤解了。
• 雖然控制或執行是按照規劃的標準實施的，但是因為放寬標準而背離了規劃的初衷。
• 規劃的標準得到正確地理解，但因為作業員疏忽而產生錯誤。
  

在上面這些例子中，如果不採取行動，很容易導致產品出現瑕疵，這也是控制是如此重要的原因。
管理者和作業者本身對疏忽而導致的錯誤，往往束手無策。此時，最聰明的方法就是使用能檢測出錯誤的方法或設備。在 Arakawa 汽車公司，因為使用了防錯設計，兩年內，不良率從 3.5% 降到 0.01%。這個例子從反面也說明了在工作場所中，因疏忽而導致的錯誤是相當多的。
此外，加強控制與執行、控制與監督之間的聯繫，也是相當重要的。在這個過程中，經常用到的方法就是抽樣檢驗。從理論上講，在抽樣檢驗中出現的錯誤，也是有可能會被忽視掉的。當然，應依據統計的理論卻確定抽樣的數量。由於統計理論的基礎是機率，因此，抽樣檢驗的方法不可能完全消除缺陷，而達到零缺點的目標。
兩個關係不太緊密的流程之間，也會發生資訊交流。如回饋給執行過程的資訊，來自於品質檢驗所得出的結果。這也就意味著，有可能會出現繁冗的控制流程、或等待的時間過長。為了精簡控制流程、或縮小等待時間，提高管理水平，可以採取如下措施：

• 只要條件允許，就應該對控制和執行的結果進行 100% 檢驗。
• 提高對執行結果的檢驗速度，加快控制的流程，改進監督的方法。
  

2.5.3 監督的功能
監督的就是將執行和控制的結果與規劃相對比，找出有缺陷的地方。在監督過程中，如果發現執行和控制階段，有一些方面不符合要求，就應確定缺陷的產生，是因為執行錯誤、還是控制失誤，或者是計劃有缺陷，然後採取相對應的行動。僅僅說「已經實施了有效的監督」是毫無意義的。因為，只有當監督到的異常資訊回饋給了相關的流程，同時，採取了速度合理的行動後，才能防止缺陷進一步產生。
當一個企業為了降低有可能出現的缺陷而努力時，將會極大地提高管理水平，不斷推動計畫、控制、監督等循環的管理水平，向更高層次邁進。

2.8 戴明的 PDC 循環與管理的功能
有許多人極力推薦他們稱之為「戴明 PDC 循環」（如圖 2-5）的品質控制法。在品質控制領域中，戴明的 PDC 循環經常被提到的。


圖 2-5：戴明 PDC 循環

戴明 PDC 循環由三部分組成：規劃、執行、和檢核。有人宣稱，只要按照這三步走，就能不斷地提高管理水平。但戴明循環中有兩點我不敢苟同：

• 執行，即戴明所說的實施，離開了管理而獨立存在。
• 從管理的角度來看，戴明循環中，執行與控制是相互獨立的（如圖 2-6）。
  

而在實際生產中，管理者主要負責控制，作業員主要負責執行。控制不斷影響著執行。有時，負責執行的作業員也承擔著控制的責任。但控制就一定只能是控制嗎？一定要將控制與執行區分開來嗎？零品質控制系統的關鍵之處，就是充分認識控制的功能存在，不是為控制而控制，努力提高控制的有效性，而不是控制的形式，最後消除缺陷。


圖 2-6：管理循環圖

戴明循環中還有其他值得商榷的地方，該循環不強調控制的作用，也許我們可以說，戴明循環中「實施」這一步就已經暗含了控制的功能，但恐怕有很多人還是趨向於只看到表面的「實施」二字，而忽視了其中還包含了控制這一環節。
從控制和執行這兩個階段來看，按照戴明循環，也許可以保持品質的穩定，卻不可以提供品質。如果要提高品質，必須在規劃階段就開始按照戴明三步走。
經過上面的討論，我想讀者很容易理解，控制與執行對防錯設計的重要性。毫無疑問的，在控制和執行階段使用防錯技術，在改善品質不穩定方面相當有效，但這僅能保證品質的穩定性。如果要提高品質，就應該在規劃階段就運用防錯思維。

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1.1 生產的五個元素：
構成生產的五個元素是：

• 生產的對象：產品
• 生產的參與者：參與製造產品的員工及協助生產的機器、工具等設備
• 方法：製造產品的方式
• 空間：生產發生的地點和產品運輸的始終點
• 時間：工作時間或生產所花費的時間
  

當我們進行生產時，必須從這五個元素入手。

(1) 生產對象
當產品發生變化時，生產方法也應隨之改變。比如某廠以前一直在做 A 產品，現在改製造 B 產品，那麼該廠必須考慮如何更改製造方法，以適應 B 產品的生產。即使是對產品的簡單更改，比如一個由兩個組件組成的小開關，改成一體組合式的開關，也必將對生產的參與者、方法、空間、和時間，產生巨大的影響。因此，我們有必要從工程經濟學的角度，對生產對象進行詳盡的考慮。
大概是在 1948 年，我聽過一位 H 先生做的報告，感受良多。在報告中，他說了一個自己的經歷。有專家告訴他，在銑削摩托車用的汽缸時，將會耗費大量的時間。於是他決定更改製造汽缸的方法，將幾塊有特殊弧度的金屬焊接在一起，在經過打磨使其達到汽缸所需要的弧度精度，這樣就不需要再銑削金屬。但問題是，汽缸是一個關係安全的關鍵件，他應該更關注於提高汽缸的品質，而不能犧牲產品品質已提高生產效率。
因此，我們需要全面地考慮生產對象的特性和限制條件，如：產品的使用途徑，產品為實現其功能所必須具備的品質要求等。

(2) 生產參與者
考慮完生產對象的問題之後，就要考慮如何最有效地組織生產的參與者了。我們必須選擇合適的人員去監控生產過程、管理機器、和工具。

(3) 方法
我們要在已選定的生產對象和參與者的基礎上，選擇最合理的方法製造產品。

(4) 空間
接下來需要考慮如何利用製造產品的空間。例如，把相同的機器編成一組放在一起，還是按照生產的順序放置機器？

(5) 時間
最後，在考慮時間的問題時，我們應關注對生產過程有重大影響的關鍵之處，例如：我們是以零庫存的方式，決定何時、何物、以何量供應，還是備好一定的庫存，以防計畫有變。應根據實際情況，採取以空間換時間、或以時間換空間的行動。
總之，生產水平的提高，離不開對這五個元素的深堪細琢。
生產的 5 個元素和「5W1H (what - 什麼、who - 誰、where - 哪裡、when - 何時、why - 為何麼、how - 怎麼實施）」有點類似，即：

• 生產對象 - 做什麼？
• 生產者 - 誰在做？
• 方法 - 怎麼做？
• 空間 - 在哪裡做？
• 時間 - 什麼時候做？
  

看起來還缺乏一個元素與「5 個 Ｗ」中的「why - 為什麼這樣做？」相對應，但其實這 5 個元素本身就回答了「為什麼要這麼做？」這個問題。


圖 1-1：生產的五個元素與 (5W1H)


1.2 生產的結構
(1) 生產是流程與操在的結合
我有時會在演講中問觀眾，他們有多少會騎自行車的。大家幾乎都會舉起手來回答。然後我又問有多少人會修理自行車，這次只有很少的人舉起手來。這說名騎自行車和修理自行車所需要的能力是不同的。而我發現，有些人相當然地認為會騎車就一定能修車。如果人們明白修理一輛自行車，必須懂得自行車的結構，每個零件的作用及零組件之間的運作機制，就不會有這樣錯誤的認識。相應地，一個天天在生產線上的人，並不一定就懂得處理諸如「產品出現瑕疵、或生產效率下降」等異常情況。
鑑於此，我們有必要了解生產的結構，每個元素的作用、及元素間的聯繫。
那麼，如何組織生產呢？圖 1-2 以圖解的形式給出了答案。垂直線，又稱 Y 軸，顯示了從原材料到誠品的生產過程，以及生產對象根據方法、空間、和時間的變換而變換的情況，我們將這些過程定義為流程。
水平線，又稱 X 線，剛顯示出生產的參與者利用各種方法，空間和時間製造產品的過程，我們將者些過程定義為操作。因此，生產可以看作是流程與操作的結合。


圖 1-2：生產的結構

(2) 流程的元素
剛剛定義了流程是指原材料到成品的加工過程。我們可以將流程的組成元素歸納如下：

• 加工：組裝、拆卸、更改產品的形狀或質量。
• 檢驗：將產品品質與標準對比。
• 運輸：產品位置的變化。
• 等待：暫停工作、運輸、或檢驗的時間。
  

等待可以被進一步劃分為兩類：

• 過程的等待：等待發生在過程之間，在操作中，工作在未完成加工前部會運輸至下一工序。
• 批量的等待：以保證一批工件同步運輸為目的等待。這樣的等待在操作中經常發生，例如有 1,000 個家工件，當加工到第 1 個工件時，剩餘的 999 個工件都處於等待狀態。當加工到第 2 個工件時，剩餘的 998 個工件和加工好的第 1 個工件都處於等待狀態。
  

因而，一個過程中的工件可能會處於各種狀態：

• 原材料在倉庫裡等待；
• 原材料被運送至機器旁；
• 原材料在等待加工；
• 機器對原材料進行加工；
• 如果工件是以成批的形式加工，就會出現批量的等待，以保證同步運輸同一批工件；
• 當機器加工完工件後，品質檢驗員就會檢驗產品的品質；
• 成品在某個保管地等待（如成品庫）。
  

在加工的流程中，也許會出現以下幾種情形：

• 鍛造原材料；
• 用車床切割工件；
• 用烤箱對工件進行熱處理；
• 用磨床打磨工件；
• 在裝配工作場地組裝工件。
  

實際生產中的流程可能會比上面所舉的例子要複雜得多，同一過程中也許會有大量的工序，但無論一個過程是何其複雜，都能被分解為加工、檢驗、運輸、和等待四個元素。
與過程不同，操作是按以下的方式進行的：

• 作業員甲將製造軸的原材料 A 從倉庫運送至機器旁，在運送製造軸襯的原材料 B 至機器旁；
• 車床操作員乙負責切割原材料 A 成形，接著切割原材料 B 成形；
• 品質檢驗員丙在乙加工完後檢驗軸的成型情況，接著檢驗軸襯的成型情況。
  

甲、乙、丙的行為構成了操作。因為人們使用各種機器幫助他們的作業，所以機器對工件的加工也可以被稱為操再。生產是由以提供依定品質標準的產品為目標的流程，即 Y 軸和對產品進行一系列加工，以達到一定品質標準的操作，即 X 軸組成。
操作可以按照圖 1-3 的說明分類。圖中所使用的術語，可以解釋如下：

• 生產準備、設備校正後的操作：設備或加工工具的更換；
• 首要操作：經常重複的操作。
  

圖1-3：操作的組織結構

這兩種操作又可細分為以下幾個類別：

• 基本操作：對工件的切割，檢驗、或移動；
• 輔助操作：對工件的定位、移除、和按下按鈕等；
• 人力邊際損益操作：各種涉及到人力損益的操作；
• 非人力邊際損益操作：偶而的，譬如：清除碎屑、清除油污等類似的操作。
  

這 4 種操作都可歸類於流程的 4 個元素，如下表 1-4 所示。

圖1-4：流程與操作的關係

有人說流程是專指一個大的生產過程，而操作指的是小的生產過程。這種說法顯然是錯誤的。工件加工過程中的任何一個細節，都可稱為一個流程。例如，以下對某工件的加工項目都屬於流程：

• 切削工件的末端；
• 切削工件的內部；
• 切削工件的外部。
  

而未完成流程所做的加工動作則屬於操作：

• 平移機器至工件末端並將末端切掉；
• 沿工件軸線將鑚頭伸入工件內部中；
• 通過手柄操縱機器對工件外部進行切削。
  

流程是有很多人和機器參與的過程，如裝配員、車床作業員、和品質檢驗員等。而在操作中，人和機器則會加工多種工件，如軸和軸襯。從流程的角度來看，生產由流程組成，而從操作的角度看，生產則由操作構成。
因此，應根據生產活動的性質，而不是根據生產過程的大小來分類生產。之所以出現根據過程的大小將生產分類的錯誤，與人們慣性地認為流程一定是一個涵蓋範圍較大的概念，而且在分析流程時，也常常選擇大的生產流程有關。

1.3 流程與操作的關係
(1) 流程與操作的衝突
剛剛解釋了生產是由流程和操作組成的。流程與操作偶而也會產生衝突。例如，為安全起見，嚴令只要有加工完的工件還在運輸線上，不得開動機器。在這裡，為達到流程所要求的安全性，犧牲了機器的使用率。因此，與操作相比，流程享有優先權。
相反，員工為了操作方便，打亂訂單順序，提前加工了一批產品，原本排在前面的產品只能推遲交貨時間。在這裡，為了操作方便而更改了流程，操作享有優先權。
可以認為流程是以服務顧客為目的，而操作則是為了提高生產效率，對任何一方的偏袒都是不明智的。這也是為什麼一旦失去管理人員對工作場所的監控，就會出現混亂。工作場所一線管理人員必須審時度勢，協調好流程與操作之間的矛盾。

(2) 操作對流程的補充
生產是由流程和操作組成的，因而生產是一種具有結構的組織活動。事實上，流程的作用是為了實現生產的首要目標，操作則對流程起到了補充的作用。無論操作是多麼高效，如果流程上有缺點，這算不上是成功的生產。只要在流程的組織中產生錯誤，就算操作過程相當完美，產品仍然會有缺點。例如，如果零組件的加工精度降低，將會導致組裝起來的成品出現大量的不良品。同時，不好的流程無疑將會浪費人工的時間和精力。
上面這個簡單的例子，讓人很容易明白流程應優先於操作。然而在實際生產活動中，人們對操作和流程的功能，僅有模糊的印象，這是因為這兩者的功能隱藏在操作背後。我們需要花點力氣，才能發現它們。如果我們僅僅著重於從操作的角度去看生產，那麼會認為操作是相當重要的，而忽略掉了流程上的缺點。
過度地重視操作，會導致出現大量流程上的圈點。想想下面的例子：

• 為了操作方便，我們將同一種機器擺放在一起。而從流程的角度看，這種擺放方法將會增加運輸，除了提高成本外，別無他用。
• 竭盡全力拉動一台機器的生產能力至極限，將會導致生產過程中生產能力的不平衡，流程之間出現等待現象。
• 在調整生產線之前，開足馬力生產，建立大量的庫存，提高了機器的使用率，但從流程的角度看，高庫存是不精實的。
  

(3) 側重操作
1972 年，我已顧問的身份去參觀美國的 F-M 公司。我看到這個公司將相同產能的機器擺放在一起，工作現場卯足了勁生產，到處可見推積如山的庫存。我問該公司的一個工業工程師為什麼不按照流程擺放機器，他馬上回答說：那樣將無法平衡機器間的產能。第二年，法國雪鐵龍公司的一個代表團去參觀松下電工公司洗衣機分部，一個代表問洗衣機的主體從加工到誠品要多久，「大概要一個星期吧？」這位代表自言自語說。
「不！」工廠經理回答，「一般需要 2.5 個小時就可以了。」這個代表目瞪口呆，在參觀工廠的實際生產過程中時，親眼目睹工廠經理所言屬實，他對這個工廠的效率留下了深刻的印象。
參觀完畢後，代表團的領隊，Mermet 先生的講話發人深省，他說在雪鐵龍公司，有許多零組件的生產效率大大地、超過各家日本工廠，但是在流程的效率上，卻遠遠地落後於這家洗衣機廠。
1975 年，我還是以顧問的身份去參觀西門子公司的一個子公司，該公司位於德國西部斯圖加特城市。在那裡，我看到如下的生產過程：

• 工人 A 將吹口和電燈泡放入 1 號機器內，機器會自動將吹口和燈泡組裝在一起
• 工人 B 將組裝好的工件從機器中拿出來，並放在一個托盤上
• 托盤隨後被運往一個半成品倉庫存放
• 接著，工人 C 將這些放有半成品的托盤運往 2 好機器，並將半成品放入 2 好機器內
• 2 號機器自動完成最後的工序，工人 D 將加工完後的成品整齊地放入托盤內，並將成品運往成品庫入庫存
  

我問工廠經理為什麼不把 1 好機器和 2 號機器放在一起。這位經理說他也這樣考慮過，但是行不通，因為兩個機器的生產能力不相等。兩個機器的生產能力是這樣的：
1 號機器：每天 5,500 件
2 號機器：每天 5,000 件
我問他：「市場需求是多少？」他回答説每天可以賣出 5,000 件。如果 1 號機器開足馬力生產，就會出現生產過剩，加大了庫存量。我建議他在 10% 的工作時間內，暫停 1 號機器的運行，並在兩個機器之間放置一個盒子，一旦盒子裡的半成品達到 100 個，1 號機器就會自動停止運行。當盒子裡的半成品只剩下 10 個時，1 號機器又會自動開啟。這意味著 1 號機器每工作 2 分鐘就會休息 0.2 秒，平衡了兩個機器之間的產能，這樣有幾個優點：

• 兩個機器擺放在一起，就不需要工人 B 將工件從 1 號機器運往半成品庫，也不需要工人 C 把工件從半成品庫運往 2 號機器，節省了人力和運輸成本。
• 大大減少了兩個機器間的半成品庫存，不需要半成品庫，節省了空間。
• 有關品質的資訊可以得到快速回饋，降低了不良品的出現。
• 一定程度上減少了工作時間。
  

三個月後，這個公司的主管來日本參觀一家與他們有合作關係的製造廠。這個主管告訴我，後來他馬上採用了我的意見，顯著地提高了生產效率，降低了不良率和庫存。
從上面舉的例子可以看出，生產是由兩方面構成，即流程和操作，儘管操作是對流程很重要的補充，但因為我們平時看到的都是工人的操作，因此，我們可能會誤認為只要提高操作的效率，就能提高生產的效率，而忽視了生產過程中，另一個很重要的方面，那就是流程的效率應優先於操作的效率。

1.4 歐美生產理論中的錯誤
這幾年，我經常去參觀歐洲和美國的一些工廠，我發現有許多工廠，就像上面說的一樣，只重視操作的效率而忽略了流程的效率。他們將相同的機器擺放在一起，所有的系統都未實現機器的產能極限而設置，花費了額外的運費，導致庫存積壓嚴重。
人們普遍認為者種用於週轉的庫存是「必須的浪費」，對者種浪費人們幾乎沒有多少愧疚，他們花 90% 的份量強調這種庫存是必需的，只用 10% 的份量承認這是一種浪費。甚至有人認為這種庫存是完全合理的，不是一種浪費。
為什麼會這樣？人們為什麼會有這樣的想法：庫存可以減少因較長生產準備時間而產生的花費；庫存可以降低生產異常或機器損壞時的風險。
談到過長的生產準備時間，我認為如果使用了我以前所寫的「單分鐘換模」技術，長達 4 個小時的生產準備時間有可能被降至 3 分鐘，這樣就用不著一開始就拼命生產以備庫存，如果使用這本書裡所說的「零缺點品質控制系統」，就有可能打到零缺點的目標，而通過使用「機器零失效維護」，就能完全防止機器出現故障。綜合以上方法，就能徹底地消除庫存。
有些公司之所採用滿負荷生產，是因為他們混淆了大量生產方式和滿負荷生產方式。大量生產方式指的是大量製造同一種工件，在這種生產方式下不用考慮機器、模具、和其他相同設備的更換問題。由於分工明確，也可以使工人的操作技術迅速提高。因此，它可以提高生產效率，降低不良品率。但應該由市場賦予是否需要進行大量生產方式的特權，而不能由廠家自己選擇是否進行大量生產。工廠能選擇的只能是，要不要滿負荷生產、或是適量生產。很多公司因為生產準備週期過長，所以採取滿負荷生產，以降低損失。我上面已經說得很清楚，「單分鐘換模」技術，使這種生產方式毫無意義，但會徒增庫存。
許多日本工廠都向歐洲和美國等工業化國家學習生產經驗，有一些工廠不佳批判的照抄歐美國家只注重操作的生產方式。我看到相當數量的日本工廠，在使用只以改善操作為目標的生產體系，這樣是有失偏頗的。無論何時，我們都應當牢記以下幾點：

• 生產有兩個具有決定作用的方面：流程和操作。
• 操作是對流程的補充。
• 因為平時看到的都是操作，所以我們趨於只注重提高操作的效率。
• 要提高生產效率，應該從流程和操作兩個方面去考慮，協調好流程與操作之間的關係。
  

此章節的木的是希望讀者能明白，正確理解生產的組織和功能，對提高生產效率是相當關鍵的，對生產的正確理解也是零缺點品質檢驗法，根源檢驗法等零缺點品質理論的基礎。

1.5 人與機器的工作效率
在管理生產時，我們當然希望流程和操作都能達到 100% 的高效率，但事實上這是不可能的。往往為了提高流程的效率，就不得不犧牲操作的效率。在這種矛盾中，從兩個獨立的方面去分析操作是很重要的：人的工作效率和機器的工作效率。一般來說，隨著機器的折舊，機器的成本會越來越低，但由於人的獨特屬性，隨著工作時間的增長，經驗的增加，人的工資會逐漸上升，成本越來越高。考慮到人的平均花費大約相當於機器花費的 3 到 4 倍，豐田生產方式發明了一機多能的操作方法。這種方法的出發點是讓每個工人管理幾台機器，這樣雖然機器的利用率有所降低，但人的利用率卻可以達到最大值。因為機器的利用率不高，所以豐田想進一切方法發明低成本的機器。許多豐田集團公司的目標，就是把機器的成本降至市場平均水平的 10%。事實證明，豐田的許多子公司實現了大部分的目標。

1.6 檢驗的重要性
我們解釋了生產是由流程和操作所組成的，那麼，檢驗的重要性如何體現呢？

1.6.1 檢驗對流程的補充
如前面所述，流程包含四個元素：加工、檢驗、運輸、和等待。檢驗是將產品與標準相對比，但這只是對檢驗這動作行為的描述。在流程中，檢驗有如下的作用：

• 在加工過程中，檢驗可以發現並防止不良品的出現。
• 在運輸過程中，檢驗可以發現並防止不良品的出現。
• 在等待過程中，檢驗可以發現並防止不良品的出現。
  

從這個意義上來說，檢驗可以說是對加工、運輸、和等待的輔助。從嚴格意義上來說，檢驗在生產中是次要的，因為檢驗本身就是一種消極和浪費的工作。
當然，從操作的角度來看，應該最大限度地使用有效的檢驗，但從流程的角度來看，檢驗並不產生多大價值，高效的檢驗也僅意味著高效的浪費，只此而已。所以，我們應仔細想想為什麼需要檢驗這一工序，或者更進一步，我們能不能相出一個辦法，在加工、運輸、和等待過程中不需要檢驗。
儘管檢驗對加工、運輸、和等待都起了輔助性的作用，不過在這裡，我只介紹一下檢驗在加工過程中所起的作用。

1.6.2 不良品的種類和檢驗的類別
(1) 單獨出現的不良品與連續出現的不良品
單獨出現的不良品指的是不良品只出現一次，比如，一個工件出現缺點是因為某件原材料出現了缺點。
相反，連續出現的不良品指的是某種不良現象連續地發生。比如，由於沒有及時發現一台衝床已無法正常工作，就會出現一批弓箭都缺少一個衝孔的現象。

(2) 感官檢驗與物理檢驗
感官檢驗指的是僅憑人的感官去評判產品的品質，例如電鍍是否過量，或者漆色是否過亮。對於感官檢驗，很難設定一個標準，因為不同的人會做出不同的評判，甚至同一個人在不同的時間裡，對同一件產品也會做出不同的評判。
物理檢驗指的是使用測量工具進行的檢驗，如游標卡尺，千分尺等。

(3) 主觀檢驗與客觀檢驗
主觀檢驗指的是由加工者自己對產品進行檢驗。這種檢驗的缺點是檢驗者可能放鬆標準，或草草了事。客觀檢驗指的是不是由加工者本人，而是由其他人來檢驗產品品質。這種檢驗比主觀檢驗更有效，因為檢驗員會比較認真地執行檢驗。

(4) 統計檢驗與非統計檢驗
在檢驗時，尤其是抽樣檢驗，通常根據統計理論決定抽樣的數量。如果沒有使用統計理論，則是非統計檢驗。很明顯，統計檢驗比非統計檢驗更合理一些。

(5) 全檢與抽樣檢驗
全檢即指對每件加工過的產品都實施檢驗。運用數學的外推法，檢驗一定數量的工作，此為抽樣檢驗。在允許的條件下實施抽樣檢驗，要比全剪的花費低很多。通常，全檢會耗費大量的精力，並會增加出錯的機率。

(6) 檢驗的回饋與採取行動
當出現不良品時，不良品的資訊會被傳遞給生產缺陷的工具，這就是檢驗的回饋。當資訊傳遞的速度很快時，回饋是相當有效的，因為產生缺陷得工序會根據資訊立即採取行動，更改工藝。採取行動，就是指根據資訊更改工藝。

(7) 測量與判斷
測量指的是使用量測工具，如游標卡尺、千分尺等，測量物品得到數值。根據量測出的數值，確定產品是否合格。檢驗主要的作用就是判斷產品是否能被接受，但量測工具並不是必需的。有時候一個簡單的判斷工具，就足以分辨合格與不合格，此時，可以使用一些既簡單又便宜的設備，進行自動檢驗。

(8) 數量檢驗與品質檢驗
確定產品的數量是否恰好與所需相符的檢驗時為數量檢驗，而品質檢驗則是多方面的，例如：

• 加工精度是否在允許範圍內？
• 弧面的精度使否在允許範圍內？
• 熱處理後的硬度是否符合標準？
• 組裝線上是否有組件掉落？是否裝錯了零件？
• 表面有沒有劃痕？產品是否潔淨？
  

有時候品質檢驗還需要使用計數性測量工具。